Demande de certificat d'assurance

Afin d'établir votre certificat d'assurance, nous avons besoin des informations ci-après.

Veuillez noter que vous recevrez ce certificat sous 3 jours ouvrables.

Titre*

Numéro de passeport* Prénom(s) - identique au document d'identité* Nom(s) - identique au document d'identité* Pays de résidence* Date de naissance* Numéro de téléphone* Adresse email* Date de début du voyage* Date de fin du voyage* Pays de destination* Numéro de police* Commentaire

* champs obligatoires

Les données collectées permettent à Europ Assistance, responsable du traitement, de traiter votre demande d’information. Si vous ne remplissez pas les champs obligatoires (avec un astérisque), nous ne serons pas en mesure de traiter cette demande. Conformément à la législation sur la protection des données personnelles, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement et de portabilité de vos données. Pour en savoir plus et exercer vos droits, vous pouvez lire notre Charte de protection des données personnelles ou la section Données personnelles dans les Conditions générales de la police d’assurance.

Laisser ce champ vide